雨湖区湖南xx安装劳务有限公司“2·2”一般高处坠落事故调查报告

****年*月*日**时许，湖南******在*******#、******房房屋改造工程******坠落事故，伤者陈某良经现场抢救无效死亡，事故共造成*人死亡，直接经济损失**.***元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和******理条例》等法律法规的规定，经湘潭登录解锁批准，于****年*月*日组成由雨湖区应急管理局牵头，湘潭市公安局雨湖分局、雨湖区住建局、雨湖区总工会************为成员单位的事故调查组，同时邀请雨湖区纪委监委对事******监督。

事故调查组按照“*不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责******理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，雨湖区湖南******“*·*”*般******坠落事故是*起因作业人员违章作业及生产经营单位未落实安全生产主体责任而造成的*般生产安全责任事故。

*、事故基本情况

（*）项目概况

************房房屋改造工程项目（以******房房屋改造工程项目）位于湘潭市雨湖区金塘湾xx路xx号，工程总改造面积为****.**㎡（******房建筑面积*********房建筑面积****.**㎡）。项目建设单位为******，施工单************，劳务分包单位为湖南******。施工人员于****年**月*日开始进场施工，项目前期主要安排人员进场准备并将******规整，输送屋面钢结构材料进场，完成屋面门窗拆除工程以及铝合金门窗制作安装工作。

（*）事故相关单位基本情况

*.建设单位基本情况

（*）******基本情况

******（以下简称“******”）成立于****年*月******，法定代表人陈某新（注册资本****.*****元，统*社会信用代码**************xxxx，注册地址******湾xx路xx号）。经营范围为通风、除尘、安全与环境工程设备及其配套电动机、控制、输送设备的设计、制造、销售及安装、调试、检验、维修与技术服务；土壤污染治理与修复服务；噪声与振动控制服务；大气污染、地质灾害、水污染、固体废弃物治理服务；重金属污染防治技术服务；环保工程的设计及施工；环保咨询服务；环境保护专用设备的设计、开发；新材料技术、环保技术的研发、推广、服务；节能管理服务；市政公用工程的设计、施工；建筑机电安装工程的施工；工程管理服务；以自有资金从事实业投资；软件开发；对外贸易。(依法须经批******门批准后方可开展经营活动)。

（*）安全生产管理情况

************************************门，同时成立了以董事长陈某新为主任的安全生产管******的安环办为安全生产******安全生产工******专职安全生产管理员，制定了《全员安全生产责任制》、《安全生产投入制度》、《安全教育培训管理制度》、《隐患排查治理管理制度》等制度。

******于****年**月**日成立******************，任命黄某顺为项目负责人、王某武为项目技术负责人、张某明为现场负责人。******董事长陈某新在****年**月**日、**月**日以及****年*月**日******安全巡查检查以及隐患排查******整改******安全员刘某扬于**月**日、**月*日、**月**日、*月*日、*月**日、*月**日以及****年*月******了安全检查并形成了书面记录表。刘某扬在**月**日、**月*日对谭某交等******作业、动火作业、临时用电作业、消防等相关安全技术交底。刘某扬在****年**月**日、**月*日对邓某林、谭******了安全教******于****年**月、**月开展了安全检查与隐患排查治理******针对施******规************了考核与通报。

（*）施工合同签订情况

****年**月**日，******与************签订了《******房房屋改造工程施工合同》以及《安全生产管理协议》，合同明确建设工期为**天，规定了双方的安全生产管理责任。承包方式为包工包料、包质量、包安全责任的总承包形式，合同总价为***.**元。

*.施工单位基本情况

（*）************基本情况

************（以******”）成立于****年**月**日******，法定代表人邱某明（注册资本******元，统*社会信用代码：********MA*L*Gxxxx，注册地址******区同升街道xxxx路x******基地xx栋x层xxx）。经营范围包括建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；建筑装饰工程、建筑幕墙工程设计；机电工程施工总承包；冶金工程施工总承包；电力工程施工总承包；建筑装修装饰工程专业承包；城市及道路照明工程、建筑防水、防腐保温工程、园林绿化工程的施工；环保工程专业承包；钢结构工程专业承包;石油化工工程施工总承包；消防设施工程专业承包；电子与智能化工程专业承包；建筑劳务分包；建筑物拆除（不含爆破作业）；房屋拆除；建筑物清洁服务等（依法须经批******门批准后方可开展经营活动）。******具有建筑装修装饰工程专业承包*级、建筑工程施工总承包*级资质（《建筑业企业资质证书》编号：D*****xxxx，有效期至****年**月**日），《安全生产许可证》编号：（湘）JZ安许证字〔****〕**xxxx（有效期****年**月**日至****年**月**日）。

（*）安全生产管理情况

******现有员工***余人，******、************门，成立了以董事长段某初为主任的安全生******************门，制定了《安全生产管理制度》、《安全生产事故应急预案》、《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制作业指导书》等制度。

******任命金某霞为************房房屋改造项目的项目负责人及项目经理，邓******针对该项目编制了《专项施工方案》、《施工计划进度横道图》、《临时用电施工方案》、《事故救援应急预案》以及安全风险清单。项目负责人金某霞于****年**月**日对湖南************作业安全技术交底，但在陈某良进场后未对陈某良做相关安全技术交底。金某霞于****年********了综合安全管理检查。金某霞在****年*月**日对陈某良组织开展了*级安全教育培训考试，并形成了书面记录。

（*）劳务分包合同签订情况

****年**月*日，******与湖南******签订了《************房房屋改造工程劳务分包合同》以及《施工安全协议书》。合同内明确了双方的安全管理责任，规定由湖南************房房屋改造工程施工劳务作业与项目作业管理。合同总价为***元。

*.劳务分包单位基本情况

（*）湖南xx******基本情况

湖南******（以******”）成立于****年*月**日，系有登录解锁，注册资本为*****元，法定代表人为*某华，统*社会信用代码为**************xxxx，注册地址******街道xx大道xx段x号厚和城国际尚寓x栋x单元xxxxxxx号，经营范围为劳务分包；建筑工程技术咨询；建筑工程劳务咨询；建筑装饰和装修工程、园林绿化工程、幕墙工程的设计与施工；电气安装；管道和设备安装；其他建筑安装；铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；水利和内河港口工程建筑；海洋工程建筑；工矿工程建筑；架线和管道工程建筑；其他土木工程建筑；机械设备、建筑周转材料的租赁；建筑材料销售；标识标牌的制作、安装、销售；钢结构工程专业承包；钢筋混凝土切割；房屋拆除（不含爆破作业）。（依法须经批******门批准后方可开******具有施工劳务不分等级资质（《建筑业企业资质证书》编号：D*****xxxx，有效期至****年**月**日），《安全生产许可证》编号：（湘）JZ安许证字〔****〕**xxxx（有效期****年**月**日至****年**月**日）。

（*）安全生产管理情况

******现有固******主要负责人*人、******制定了《项目安全生产责任制》、《安全生产管理制度》、《安全风险检查与隐患排查治理制度》等制度。

******于****年**月*日成立了******************，*某华为项目负责人，邓某林为现场负责人。*某华在****年*月**日组******了工人进场安全教育*******级教育培训考试以及特种人员培训。邓某林在****年*月**日对陈某良等人组织开展了班前会，但未在*月*日对陈某良开展相关班前会。邓某林在****年**月-*********作业审批******审批，但******************作业审批表。

*.死者基本情况

陈某良，男，汉族，身份证号码：****xxxxxxxxxxxxxx，殁年**岁，户籍地为湖南省湘潭县xx镇xx村x******临时雇请的泥工，于****年*月**日初******作业资格证。

*、事******置情况

（*）事故发生经过

****年*月*日上午*时**分许，邓某林带领陈某良、谭某军等班组人员进场开始工作，陈某良通过施工现场提供的登高车到达*#成品库房屋屋檐脚手架的外架上（离地*.*米）开始抹灰工作并持续到中午吃饭，**时**分许，陈某良、谭某军通过登高车到达作业平台并继续完成剩余的墙面抹灰工作（作业时未系安全带）。**时许，陈某良在抹灰过程中没有注意到自身的位置已经开始远离了脚手架所在的位置，踩在石棉瓦上，石棉瓦碎裂导致他从作业平台上掉落至地面，陈某良坠落下来时仍有呼吸，******有鲜血流出******附近。

******置情况

现场作业人员罗某发现其坠落后于**时**分许拨打了***急救电话，邓某林到达现场组织救援工作。**时************救护车到达现场后医护人******急救措施，经过现场抢救*段时间后，医护人员宣布因抢救无效死亡。

（*）事故信息接报及响应情况

*.信息接报情况

****年*月*日**时**分许，邓某林通过电话向邓某报告了事故情况。随即，邓某通过电话向金某霞报告了事故情况。**时**分许，张某明通过电话向黄某顺报告了事故情况，**时**分许，刘某扬通过电话向生产交付总监宋某敏报告了事故情况，**时**分许，宋某敏通过电话向陈某新报告了事故情况。**时**分许，金某霞拨打***报警电话。**时**分许，金某霞通过电话向*某华报告了事故情况。**时**分许，湘潭******将事故情************第*时间调度先锋街道赶赴现场核查相关情况。**时**分许，先锋街道将事故情况******。**时********将事故信息******及区总值班室。**时********将事故信息******及区总值班室。

*.响应情况

****年*月*日**时**分许，区应急管理局主要负责人带领事故调查人员赶赴现场开展初步调查工作。先锋街道派出所接警后迅速安排民警赶到事故现场核查情况，随后先锋街道******、区住建局相关负******置。

（*）现场勘查情况

事故现场位于湘潭市雨湖区金塘湾xx************房成品库内******的位置高度******至成品库屋顶约*.*m（成品库房屋总高度约**m），事发前陈某良站在成品******抹灰工作（成品库房檐均为陈旧石棉瓦），作业平台发现抹子两把、灰桶*个、工具袋*个，事发位置见黄色安全帽*个、登高车*台，图*、图*所示：

图* 事发前站立位置图

图* 事发后坠落位置图

（*）******置情况

****年*月*日，先锋街道、派******************************理事宜，经多方协商*致于****年*月*日*时**分签订了《补偿协议书》，由*******次性赔偿陈某良家属***元，至此事故善后工作结束。

（*******置评估情况

事故发生后，应急、公安、住建、************门单位根据自身职责第*******************医护人员到现场后第*时******急救措施，******************迅速组织******置工作，积极做好事故善后等有关工作。

*、事故原因分析

（*）直接原因分析

违章作业：******作业证，在*.*米高的*#成******墙面抹灰作业************制定的《工人进场安全教育》^[]中明确的现场劳动纪律、劳动用品使用要求，未系挂安全带，不慎踩到成品库屋檐石棉瓦导致******坠落，受重伤致死。

（*）间接原因分析

*.************安全生产主体责任存在的问题

*是未依法开展安全生产教育和培训^[]。******未对陈******针对性的*级安全教育培训考试与特种作业人员培训^[]，未保证陈某良等作业人员具备进入施工现场必须系挂安全带等劳动防护用品并正确使用的安全生产知识。

*******资格审查，安排无证人员上岗作业^[]。******未审查******作业资格******作业，作业前******作业审批表。

*是未依法落实生产安全事故隐患排查治理^[]。******未对作业******辨识和评估，******安全风险检查和隐患排查治理制度^[]，未及时发现作业人员未系挂安全带违章作业等生产安全事故隐患。

*是未能有效监督、教育从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品^[]。组织陈某良在*.*米高的*#成******墙面抹灰作业过程中，************对施工现场的安全生产管理要求，未能有效监督、教育陈某良等作业人员系挂安全带。

*是主******安全生产职责^[]。******************主要负责人。未依法******本单位制定的《项目负责人安全生产责任制》^[]，******本单位制定的《生产工人安全生产责任制》^[]不力，未落实本单位全员安全生产责任制；未落实本单位安全生产教育和培训计划，未******有针对性的教育培训；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位承接的******房房屋改造工程项目的安全生产工作不力，未能及时消除现场作业人员未系挂安全带的事故隐患。

************安全生产工作统*协调、管理不到位^[]

xxxx******未按照《施工安全协议书》对xx************资格审查，未及时************作业前办******项目负责人金某霞及现场负责人邓某对施工现场安全检查不到位，未及时督促施工单位排查整改陈某良等作业人员未系挂安全带违章作业等生产安全事故隐患。

*、调查发现的其他问题

************安全生产工作统*协调、管理不到位^[]。

对******不严格******《******房房屋改造工程施工合同》以及《安全生产管理协议》约************为失察。督促施工单位排查整改陈某良等******作业资格证、未系挂安全带违章作业等生产安全事故隐患不严实。

******门履职情况

湘************履职情况

****年，湘************安全生产检查与技术服务职责，扎实开展安全检查及安全技术指导服务。其中对xx电气开展季度安全检查，全年共排查*般隐患**余条、重大隐患*条，均已及时下达整改通知书；全年累计对园区**余家企业开展安全排查，共发现*般隐患****条、重大隐患**条，隐患整改完成率达**%。按季度组织召******署相关工作，邀请专家及专业人员为企业开展安全培训，全年共组织培训及大会*次；积极落实领导带队检查制度，全年由领导带队赴xx电气及园区各企业开展安全检查与调研**余次，切实压实安全生产责任，提升园区企业安全管理水平。

*、有关责任******理建议

（*）依法不再追究责任人员

陈某良，男，泥工，系******临时雇请的作******作业资格证，未系挂安全带在*.*米高的*#成******墙面抹灰作业，不慎坠落地面致伤重身亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议依法不再追究责任。

（*）对事故有关责任************罚建议

******未依法开展安全生产教育和培训******资格审查并安排无证人员上岗；未依法落实生产安全事故隐患排查治理；未监督、教育从业人员佩戴******为违反《中华人民共和国安全生产法》第***条、第**条、第***条、第***条之规定，对该起事故负有责任，建议由湘******政执法支队******理。

*.*某******************主要负责人。未落实本单位全员安全生产责任制；未落实本单位安全生产教育和培训计划，未******有针对性的教育培训；未按制度要求落实施工现场风险管控和隐患排查治理，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产******为违反《中华人民共和国安全生产法》第***条之规定^[]，导致发生生产安全事故，对该起事故负主要负责人责任。建议由湘******政执法支队******理。

（*）建************理的人员

*.邓某******现场负责人。未审核陈某良特种作业资格证******有效监管，未及时发现、制止和纠正陈某良未系挂安全带违章作******************理。

*.金某******项目负责人******房房屋改造工程******项目负责人的安全生产岗位职责不到位，未及时督促现场负******安全检查，未及时消除现场作业人员未系挂安全带违章作业等生产安全事故隐患，建议************理。

*.邓******现场负责人。对施工现场安全风险辨识不足，隐患排查整治不力，未及时制止和纠正作业人员未系挂安全带违章作业的生产安全事故隐患，建议************理。

*.黄某******项目负责人。督促******排查陈某良等******作业资格证、未系挂安全带违章作业等生产安全事故隐患不严实，******项目负责人职责不到位，建议************理。

*.张某******项目现场负责人及协调员，负责******事发项目施工现场的安全巡查、检查工作。未及时发现******将项目劳******，对施工现场安全检查不严******************理。

*、事故防范和整改措施建议

（*）******要深刻汲取事故教训，全面压实安全生产主体责任，防止类似事故。*是要加强安全生产教育和培训，建立并落实安全教育培训长效机制，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，******理措施。*是要建立健全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，加强企业安全检查，检查安全条件、确认安全措施，杜绝违章指挥、盲目指令、冒险作业，及时消除事故隐患。*是要为从业人员提******业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员正确佩******安全生产规章制度和操作规******为。*是要严格落实企业全员安全生产责任******的人员管理，保证从事特种作业的人员必须依法持证上岗。*是主要负责人要严格依法履职，落实本单位全员安全生产责任制以及隐患排查治理、教育培训等制度规定，加强对作业现场安全生产督促、检查，及时发现并消除生产安全事故隐患。

（*）******要进*步加强对劳务分包单位的安全生产工作统*协调、管理。要******好项目施工单位相关职责，落实生产*线各级人员安全职责，加强对作业现场的安全巡查、检查力度，通过强化安全检查、巡查考核等措施，加强对劳务分包单位的安全管理，督促劳务分包单位全面加强安全防范工作。

（*）******要进*步加强对承包单位的安全生产工作统*协调、管理。明确************与承包单位签订的安全管理协议中的安全管理职责，督促施工单位及时整改作业现场安全问题。

（*）湘************要进*步加强对建设项目的安全检查。要加强对在建项目的安全指导服务工作，加强日常培训和日常检查，加强对在建项目的安全巡查检查，督促施工单位文明施工，建设单位依法履职，全面提升安全风险防控能力。

 

           

 

                                        湘潭登录解锁事故调查组

                                             ****年*月**日