湖南湘江新区华曙高科技研发总部基地2栋水冷机外移安装工程项目“6·26”机械伤害事故调查报告

****年*月**日**时*分许，******基地*栋*楼B区在实施水冷机外移安装工程项目的作业过程中，发生*起机械伤害事故，造成*人死亡，直接经济损失约****元。为尽快查明事故原因，认定事故性质，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安************令第***号）等有关法律法规，岳麓区人民政府成立了湖南湘江新区******基地*栋水冷机外移安装工程项目“*·**”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。由湘江新区应急管理局党委书记、局长王海潮担任组长，湘江新区应急管理局党委委员郑浩担任副组长，湘江新区应急管理局、湘江新区开发建设局（交通运输局）、湘江新区公安局、湘江新区总工会、东方红街道为成员单位，并同时邀请湘江新区纪检监察工委机关派员参加事故调查。

事故调查组按照“*不放过”和坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问、现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析、集体论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位******理意见，以及加强事故防范的措施建议。

经调查认定，该事故是*起因项目发包方将*星工程发包给不具备安全条件的承包方个人，双方均未落实安全生产责任，项目作业人员违反安全操作规程操作登高车不当造成的*般生产安全责任事故。

*、基本情况

（*）涉事项目基本情况

涉事项目名称为******基地*栋*楼C区水冷机外移安装工程项目（以下简称该项目）。该项目由湖南华******（******）发包，余＊林个人承包******基地*栋*楼C区的*台水冷机外移至同楼层的B区，项目经费：****.**元（包工包料），项目工期：半天。

****年*月******************基地*栋*楼C区整体室内******************尽快确定施工单位将*楼C区的*台水冷机外移至B区。******将多个建设工程项目和*些*星工程项目发包给了长沙林展******（******）和余＊******和余＊林个******的工程项目合************负责工程项目采购的招标采购工程师王******提出的需求申请后，便通过微信向余＊林发送******分项工程项目清单与措施项目清单计价表》（以下简称计价表），要求******报价，余＊林当天回复的工程报价为*****元。

**日，王＊再次通过微信给余＊林发送了该项目的最终计价表，价格为****.**元，并询问余＊林以上述价格包工包料能做不？余＊林回复为“好”。*************负责人唐＊春和安装工程师雷杰＊先后多次打电话给余＊林，通知他来施工作业。在此期间，余＊林既为该项目施工购买了编织软管和电线等材料，也临时通知了工友魏＊炬和王＊武，请他们来该项目上帮忙做事。**日，该项目启动施工。

（*）事故相关单位及人员情况

*. 湖南华******。******于成立****年**月**日，登记机关为长沙市市场监督管理局，统*社会信用代码为*****************E，类******（上市），法定代表人侯培林，注册资本**************元整，住所为长沙高新开发区林语路＊＊号。经营范围包括*般项目：增材制造；增材制造装备制造；增材制造装备销售；机械设备研发；通用设备制造（不含特种设备制造）；*D打印基础材料销售；*D打印服务；新材料技术研发；工程塑料及合成树脂制造；工程塑料及合成树脂销售；塑料制品制造；塑料制品销售；金属制品研发；金属制品销售；金属材料制造；金属材料销售；橡胶制品制造；橡胶制品销售；软件开发；软件销售；工业设计服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

*. 余＊＊，男，**岁，身份证号：**＊＊＊**，湖南省************待岗工人，住址：长沙市开福区德雅路*＊＊号＊栋＊门*＊＊房。该项目承包人暨作业人员。因湖南省************没有相对连续稳定的工作任务安排，余＊林在平时就******的名义，或者通过挂靠建筑业企业资质等方式在外面承包*些*星劳务活及建筑工程项目，之后再雇请临时工来完成项目工作。其本人无安全生产考核合格证，无任何特种作业资格证。

*. 魏＊炬，男，**岁，长沙望城人，身份证号码：**＊＊＊**，具有低压电工作业操作******作业操作资格证，系该项目作业人员，已死亡。据余＊林反映，近年来，余＊******的多个工程建设项目和*星工程，魏＊炬身体健康，无疾病，无固定工作，近*年多经常跟随******的项目上做事。

（*）事故设备基本情况

事故设备为*剪叉式升降工作平台（以下用口语简称登高车，见图*）登高车型号规格：JCPT****HD，起升高度：*.*m，额定载重******编号：NO.JCHD******商：浙江******，地址******白云南路*＊＊号。检验日期：****年*月**日。该登高车******发包的另外*个建设项目的湖南******遗留在该项目现场附近的设备。事故发生时，该登高车能够上下升降，但该车防护栏上的限位装置缺失。

（图* 事故发生时作业人员使用的剪叉式登高车）

（*）涉事项目合同及安全管理协议签订情况

根据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》《建筑业企业资质管理规定》《建筑业企业资质标准》等有关法律法规和规章政策规定，水冷机外移安装工程属于线路管道和设备安装工程，其施工单位需要依法取得建筑机电安装工程专业的相应资质证书。在该项目实施************的招标采购工程师王＊在收到余＊林同意以****.**元的价格包工包料承包该项目******的招标采购流程去办理双方合同签订手续，但余＊******均不具有该项目施工所需要的机电安装资质************门就该项目的合同主体认定达成*致意见，直至事故******与余＊林个人以及与余＊林******之间都没有签订任何项目合同和安全生产管理协议。

（*）相关涉事单位安全管理情况

*. ******

******开展了安全生产标准化建设，成立了EHS（环境、职业健康与安全的统称）委员会，主任侯＊林，配备了多名专职安全管理员；建立了安全生产全员责任制，制定了《安全生产责任制管理办法》，与全员签订了安全生产责任书************工程建设领域的安全管理，负责人唐＊春（未取得建筑施工领域安全生产考核合格证书）；设立了EHS委员会办公室，负责EHS日常事务************安全管理，负责人张＊；制定了《核价（招投标）委员会章程》《工程******为规定守则》《工程项目施工安全管理办法》《特殊作业安全管理制度******罚细则》《施工单位综合评价评分明细表》等*系列有关工程建设领域的安全管理规章制度和操作规程，制定了安全生产事******新员工开展了************了安全管理，与项目施工单位签订了EHS 管理协议，对其作业人员开展了安全教育培训和安全技术交******了安全生产检查。此外，对于工程建设领************管理，具体工作由E************门共同负责组织实施。

对************临时提出来的*个工作量小、任务************在收到该项目工单任务后，为尽快完******负责人便在项目合同和安全管******法定代表人在外地出差的情况下，就急于要求余＊林找人过来施工作业。进场施工前，作为具体************和EHS办公室既未审核查验施工单位及其作业人员的安全生产条件和相应资质，又未对施工单位作业人员开展安全教育培训和安全技术交底。施工作业时，也没有安全管理人员对施工现场开展安全检查和督促指导等工作。

*. 项目承包人余＊林

经查，近些年来，余＊林经常以******的名义，以及挂靠湖南******（******）资质******合******发包的各类工程建设项目和*星工程。余＊林在承包上述建设工程项目后，在实际的项目管理中，都是以雇佣临时工的方式来帮忙做事，其未与临时工签订任何合同，未建立安全生产责任制，未与临时工签订安全生产责任******安全技术交底和安全教育培训，只在带班作业时，以口头吩咐和提醒的方式告知临时工要注意安全；未制定任何安全生产规章制度、操作规程以及安全防范措施；施工现场未配备安全管理人员，仅由其本人兼任安全员，当其本人有事时，施工******于缺失状态。其本人也不具有建设领域相应资质。

（*）事故其它方面情况

******成立于****年*月**日，登记机关为长沙市望城区市场监督管理局，统*社会信用代码为********MA*QP*LY*A，法定代表人熊＊俐（系余＊林的妻子），注册资本***元整******（自然人投资或控股），住所为湖南省长沙市望城区月亮岛街道桑梓社区＊＊小区＊栋。经营范围包括*般项目：金属材料销售；劳务服务（不含劳务派遣）；通用设备修理；机械设备销售；建筑材料销售；管道运输设备销售；建筑用钢筋产品销售；金属结构销售；建筑装饰材料销售；水泥制品销售；对外承包工程；*金产品批发；金属制品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

******是*家以材料销售为******，不是建筑业企业，*******般是在销售*些涉及水暖维保、空调安装、管道维修等*星工程项目所需的材料后，顺带开展安装、维修等劳务服务。在开展劳务服务过程中，都是由余＊林兼任安全管理人员，带班生产做事******未参与该项目的*切生产经营活动，与本次事故不存在任何关联，不是相关涉事单位。

*、事故发生经过******理情况

（*）事故发生经过

经查看******基地内的监控视频，问询相关人员，结合现场勘察情况，事故经过整理如下：

****年*月**日，根据工作安排，上午*时**分许，该项************研发基地的负*楼，准备给魏＊炬和王＊武安排工作任务。*时*分许，魏＊炬开车带领工友王******研发基地的负*楼地下车库。魏＊炬向余＊林报告还缺电锤钻花后，便和王＊武两人乘坐*栋电梯到*楼C******未设置安检，魏＊炬和王＊武出电梯后就直接进配电房去拿施工工具、材料和两台登高车（该两台登高******租赁）。余＊林就去了雷锋机电市场购买钻花。*时**分许，王＊武独自操作两台登高车，带上施工工具进入到*栋C区的大货梯（货梯位于作业车间北面）。魏＊炬则去负*楼取钻花。*点**分，余******后将钻花交给了魏＊炬。魏＊炬拿到钻花并向余＊林报告，还需要买钻花和开孔器，说完后便乘坐员工电梯（位于作业车间南面）到达*楼，通过南门门岗的安检登记。*时**分，魏＊炬进入C区大货梯和王＊武分别操作登高车进入作业车间现场，开始对将要移位的******定位和打孔作业。两人未佩戴安全帽、未系安全带，作业车间现场无其他人员。余＊林则再次骑车去雷锋机电市场购买钻花。*时**分，余*******栋*楼，在将钻花和开孔器交给魏＊炬后******办******核价委员会组织的*楼C区石膏吊顶项目的价格谈判会。**时**分，在参加完谈判会后，余＊林打电话给魏＊炬，询问施工是否还缺什么工具。魏＊炬回复还需要钻花和开孔器，吃完午饭就要用。之后，余＊林骑车回家吃饭，饭后还从家里拿了开孔器并到高星物流园购买了钻花。魏＊炬和王******食堂*******楼的C区休息。

下午**时，王＊武回到*******施工作业。**时**分左右，魏＊炬拿着加长的开孔器进入作业车间。随后，王＊武操作登高车在车间内的墙上打孔，魏＊炬帮助王＊武在下面接线插电、递东西。**时**分左右，当王＊武在作业车间的墙上打了**个孔（离*楼楼面的高度超过*米以上）后，魏＊炬要王＊武留在车间内接电缆线和水管，他本人则去车间墙后B区的另*个车间通过打的墙孔将电缆线和水管穿送过来。随后，魏＊炬便拿了*捆电缆线和水管穿过车间防火门走到了墙后B区的另*个车间。王＊武就站立在登高车上等魏＊炬把电缆线和水管穿送过来。当魏＊炬将第*根电缆线通过墙孔穿进车间内约**多米的样子，王＊武就扯不动电缆线了。等了约*分钟后，王＊武见电缆线未穿送过来，也没有听到魏＊炬的回应，便迅速走下登高车，打开车间的防火门喊话魏＊炬。在没有收到魏＊炬回复后，王＊武便穿过******，结******被卡在登高车的防护栏与车间楼板的间梁之间，存在意识障碍，左手搭在登高车的防护栏上，身体坐在登高车上。

（*）应急救援情况

事故发生后，王＊武立即******报告，正在******路上的余＊林在接到王＊武电话后，要求王＊武赶紧打“***”救人。下午**时**分许，王＊武拔打了“***”急救电话。**时**分，余＊林******************了报告。唐＊春随即就和安装工程师雷＊赶到事******置工作。在王＊武沿着登高车外围爬上登高车违反操作规程将车降下来后，唐＊春等人便立即对魏＊炬开展了心肺复苏的应急抢救。**时**分************区***救护车到达现场。抵达现场时魏＊炬呼吸心跳骤停，************条状压痕，无大动脉搏动，刺激无反应，当时立即予以心肺复************抢救治疗。余＊林、雷杰＊等人陪同。

*月*日******诊疗：魏＊炬仍深度昏迷，有严重缺血缺氧性脑病，且伴有中枢呼吸功能衰竭，神经功能预后极差，病情危重，随时可能出现呼吸骤停、多器官功能衰竭等危及生命风险，需******治疗，与家属沟通病情，其表示******治疗，经上级医师同意，******。下午**时**分，魏＊炬******接受治疗。*月*日下午**时**分，魏＊炬经治疗无效被宣布临床死亡。死亡原因为缺血缺氧性脑病。

（*******理情况

事故发生后，该项目承包人余＊林拔打“***”报送了事故情况信息。接到事故信息后，湘江新区公安局、应急管******等单位均派出工作人员到达现场，有序开展了现场勘察、调查取证和询问证人等工作，严格按照规定做好了事故信息上报工作。*月******组织涉事单位及相关人员积极展开了死者善后及家属安抚工作。当天，余＊林与死者家属达成赔偿协议签订了调解协议书。*月*******支付到位。

*、事故原因分析

（*）直接原因

综合现场查勘、调查取证和询问相关人员情况，调查组分析认为该起事故的直接原因为：作业人员魏＊炬安全意识淡薄，未经过有关登高车操作规程方面的安全教育******作业操作资格证，在施工作业前既未办理事前审批手续、未检查登高车防护装置的安全状况，也未佩戴安全帽和安全带等不具备安全生产条件的情况下，独自进入无人************作业时，存在未全面观察周围环境、未把******状态等******遭受登高车防护栏与车间楼板间梁的挤压长达*分钟，出现意识障碍，最终导致事故发生。

（*）间接原因

*. 余＊林的安全生产主体责任******建设工程项目承包方的安全管理责任。未建立安全生产责任制，未与作业人员签订安全责任书******安全教育培训和安全技术交底，现场安全管理缺失，未配备安全管理******监管，未对作业人员的资格条件严格把关，未对作业现场开展安全风险辨识、评估和安全生产检查，未能及时发现并消除作业设备安全防护装置缺失、作业人员不按照规定佩戴和使用劳动防护用品以及作业现场存在的安全隐患，未能及时制止和纠正作业人员违反安全操******为，不能保障作业人员施工作业的安全条件。

******安全生产责任落实不到位，未按规定对项目承包人******统*协调、管理。在余＊林不具备安全生产条件和相应资质的情况下，违反相关法律规定将建设工程项目发包给余＊林个人，且未与余＊林签订书面合同和安全管理协议约定各自的安全管理职责******安全教育培训和安全技术交底，未对作业现场开展安全检查。

*、对相关事故责任******理建议

（*）******理建议

************安全生产管理责任，在余＊林不具备安全生产条件和相应资质的情况下，违反相关法律规定将建设工程项目发包给余＊林，且未与余＊林签订书面合同和安全管理协议约定各自的安全管理职责，未按规定对项目承包单位******统*协调、管理******安全教育培训和安全技术交底，未对作业现场开展安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第***条第*款第*款、第***条第*款的规定，对事故的发生负有责任，建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第*百***条第（******罚。

（*）******理建议

*. 魏＊炬，该项目作业人员。未依法落实岗位安全责任，在未经过有关登高车操作规程方面的安全教******作业操作资格证的情况下，独自进入无人************作业，且在施工作业前既未办理事前审批手续、未检查登高车防护装置的安全状况，也未佩戴安全帽和安全带，施工作业时又存在未全面观察周围环境、未把******状态等不当操作，最终导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第***条第*款、第**条第*款、第***条的规定，对事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

*. 余＊林，该项目承包人暨作业人员。未落实项目承包方的安全生产主******安全生产管理人员职责，未建立并落实全员安全生产责任制，未对作业人员的安全生产******把关，未制定并实施安全生产教育培训，未制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查该项目的安全生产工作，及时消除作业现场存在的安全隐患，未及时制止和纠正作业人员违反安全操******为，不能保障作业人员施工作业的安全条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第***条第*款的规定，对事故的发生负有责任，建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第***条******罚。

*. ******************建设工程领域的分管******职责范围内的安全生产工作责任，在未审核项目承包人相应资质的前提下，违反规定将建设工程项目发包给不具备建筑机电安装工程专业资质的余＊林个人，在项目施工作业时，未对承包单位******统*协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第*条的规定，建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第*******罚。

*.******************安装类专业工程安全管******施工作业时，未对项目施工单位******统*协调、管理，未按******安全技术交底，未督促检查作业现场的安全生产状况，未及时发现并消除登高车防护装置存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第***条第（*）、（*）项的规定，建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第*******罚。

*.******EH******安全生******的日常安全生产工作管理不严不实，督导、检查安全生产工作不到位，未能及时发现该项目违规进场施工情况，未督促检查作业现场的安全生产状况，未及时排查发现生产安全隐患，未及时制止和纠正作业人******为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第***条第（*）、（*）项的规定，建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第*******罚。

*、事故防范和整改措施建议

（*）深刻汲取事故教训，守住守牢安全底线。******和项目承包人余＊林等各生产经营单位要深刻汲取事故教训，高度警醒，切实提高思想认识，通过深入分析事故发生的全链条******业的强专业性和高风险性，时刻紧绷安全生产之弦。要树立树牢安全工作无小事思想和“人民至上、生命至上”理念，坚持“安全第*、预防为主、综合治理”方针，切实重视安全生产工作，真正把安全生产工作放在心上、抓在手上，扛在******动上，******不漏，*丝不苟，*以贯之，*严到底，坚决守住守牢安全底线。

（*）加强安全法制学习，提升依法治安水平。******和项目承包人余＊林等各生产经营单位要切实加强《安全生产法》《特种设备安全法》《建设工程质量管理条例》《湖南省住房城乡建设领域小散工******办法》等有关安全生产法律法规和政策文件学习，尤其是要狠抓有关安全生产责任制、建筑工程安全管理、特种设备使用操作、特种作业等领域的安全知识学习，常抓从业人员岗位安全技能和安全常识学习，真正让大家通过学习安全生产法律法规和政策文件知识，搞清楚弄明白法律法规政策文件规定什么事能干、什么事不能干，******，有效提升本单位及从业人员的安全生产法治意识。要坚持通过尊法、学法来推动促进人人懂法、用法、守法，积极营造在单位内、项目上开展生产经营活动能够办事依法、遇事找法、解决难题用法、化解矛盾靠法的良好氛围，切实做到合同签订合法合规、特种设备安全操作、从业人员持证上岗和“*不******为守法规范，有效杜绝建设工程项目违法发包、转包、分包以及挂靠施工，特种设备违规操作，特种作业人员无******为，全面提升各生产经营单位依法治安水平。

（*）严格规范安全管理，确保安全责任落实。******和项目承包人余＊林等各生产经营单位要切实落实安全生产责任，结******好安全生产管理职责，要严把安全管理第*道关，严格审查审核施工单位及其作业人员的安全生产条件或相应资格资质等情况，坚决杜绝不具备安全生产条件或相应资质资格的施工单位和******作业、特种设备作业等高风险活动。要严密组织从业人员开展安全教育培训和技术交底，教育和督促从业人员严格落实本单位安全生产规章制度和操作规程，特别是对新进人员、临时工的*级安全教育培训和技术交底要有针对性和时效******，决不能走过场、搞形式，从源头上杜绝新进人员、临时工不熟悉施工现场情况却凭经验作业、违章******为。要严格规范施工现场安全管理，加强施工现场的安全风险辨识、评估和隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患，坚决杜绝违规操作、违章作******为，尤其是涉及******作业等，必******安全技术交底，安排专人加强现场管理，确保操作规程、劳动纪律得以规范遵守和安全措施、安全责任得以严格落实，严防事故发生。

湖南湘江新区******基地*栋水冷机

外移安装工程项目“*·**”机械伤害事故调查组

****年*月*日